労働条件通知書兼同意書

書式の一部抜粋（本文）

労働条件通知書兼同意書
平成○○年○○月○○日
殿
事業場名称・所在地
使用者職氏名
契約期間 期間の定めなし
期間の定めあり（※）（平成　　年　　月　　日～　　年　　月　　日）
就業の場所
従事すべき
業務の内容
始業、終業の時刻、休憩時間、就業時転換((1)～(5)のうち該当するもの一つに○を付けること。)、所定時間外労働の有無に関する事項 １　始業・終業の時刻等
(1)始業（　　　時　　　分）　終業（　　　時　　　分）
(2)変形労働時間制等；（　　）単位の変形労働時間制・交替制として、次の勤務時間の組み合わせによる。
始業（　時　分） 終業（　時　分） （適用日　　　　　）
始業（　時　分） 終業（　時　分） （適用日　　　　　）
始業（　時　分） 終業（　時　分） （適用日　　　　　）
(3)ﾌﾚｯｸｽﾀｲﾑ制；始業及び終業の時刻は労働者の決定に委ねる。
（ただし、ﾌﾚｷｼﾌﾞﾙﾀｲﾑ（始業）　時　分から 時　分、
（終業）　時　分から　 時　分、
ｺｱﾀｲﾑ 　時　分から　 時　分）
(4)事業場外みなし労働時間制；始業（　時　分）終業（　時　分）
(5)裁量労働制；始業（　時　分） 終業（　時　分）を基本とし、労働者の決定に委ねる。
○詳細は、就業規則第　条～第　条、第　条～第　条、第　条～第　条
２　休憩時間（　　）分
３　所定時間外労働の有無
（有（１週　　時間、１か月　　時間、１年　　時間）、無）
４　休日労働（　有　（１か月　　日、１年　　日）、　無　）

書式内で注意すべきポイント

注１　労働条件通知書は、当該労働者の労働条件の決定について権限をもつ者が作成し、本人に交付する必要があります。
注２　・・・・・
注３　・・・・・
注４　・・・・・
注５　・・・・・
注６　・・・・・
注７　・・・・・
注８　・・・・・
注９　・・・・・
注10　・・・・・
注11　・・・・・

６０種類の書式・雛形を無料ダウンロードできます。貴社のご事情に合わせて修正してご利用ください。