社会保険等資格喪失証明書

書式の一部抜粋（本文）

社会保険等資格喪失証明書

記号・番号 記号 番号
被保険者 住所
氏名
退職日 平成○○年○○月○○日
資格喪失年月日
（退職日の翌日） 平成○○年○○月○○日
氏名 生年月日 続柄 喪失年月日
同上の被扶養者

以上のとおり証明します。

平成○○年○○月○○日

〒○○○－○○○○
東京都○○区○○　○丁目○番○号
○○○○株式会社
代表取締役　○○　○○　　○印

書式内で注意すべきポイント

注１　・・・・・

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