時間外労働・休日労働に関する協定届

書式の一部抜粋（本文）

様式第9号の2（第17条関係）
時間外労働
休日労働 　に関する協定届

事　業　の　種　類 事　業　の　名　称 事　業　の　所　在　地（電話番号）

時間外労働をさせる
必要のある具体的事由 業務の種類 労働者数
（満18歳以上の者） 所定
労働
時間 事業場外労働に関する協定で定める時間 延長することができる時間 期間
１日 （１日を超える一定の期間起算日）

①　下記②に該当しない労働者

②　１年単位の変形労働時間制により
労働する労働者

休日労働をさせる必要のある具体的事由 業務の種類 労働者数
（満18歳以上の者） 所定
休日 労働させることができる休日
並びに始業及び終業の時刻 期間

協定の成立年月日　　　　　　年　　　月　　　日
協定の当事者である労働組合の名称又は労働者の過半数を代表する者の 職名
氏名
協定の当事者（労働者の過半数を代表する者の場合）の選出方法（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
平成　　年　　　月　　　日
使用者 職名
氏名
労働基準監督署長殿

書式内で注意すべきポイント

注１　法定労働時間を超えて労働させる場合（時間外労働）や法定休日における労働を行わせる場合には、時間外・休日労働に関する協定届を締結し、所轄の労働基準監督署に提出する必要があります。
注２　・・・・・
注３　・・・・・
注４　・・・・・
注５　・・・・・
注６　・・・・・

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