社会保険等資格喪失証明書
書式の一部抜粋(本文)
社会保険等資格喪失証明書
記号・番号 記号 番号
被保険者 住所
氏名
退職日 平成○○年○○月○○日
資格喪失年月日
(退職日の翌日) 平成○○年○○月○○日
氏名 生年月日 続柄 喪失年月日
同上の被扶養者
以上のとおり証明します。
平成○○年○○月○○日
〒○○○-○○○○
東京都○○区○○ ○丁目○番○号
○○○○株式会社
代表取締役 ○○ ○○ ○印
書式内で注意すべきポイント
注1 ・・・・・
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